分级诊疗落地不畏“蜀道难”

 作为全国的人口大省，四川省于2014年10月在全省启动分级诊疗制度建设。两年多来，四川省分级诊疗制度初步建立，各项工作不断推进，医疗资源下沉、群众看病就医、医疗费用控制和医保资金安全等相关指标不断改善。

五个转变带来五个成效

四川省分级诊疗制度建设历经从徘徊观望逐渐到统一认识，从政策讨论逐渐到贯彻落实，从大型医院“绕道行”逐渐到聚焦关键，从基层“闲散推”逐渐到履职尽责，从无序单向转诊逐渐到有规双向转诊的五项转变，使分级诊疗推进取得了五方面成效：

一是大型医院“三长一短”逐渐好转，大型医院挂号候诊时间长、取药时间长、缴费报账时间长问题均有相当程度的缓解，每人次诊疗时间更是得到较大幅度增加；二是基层家庭医生制度逐渐建立，截至2016年底，全省家庭医生签约率已达40.16%，重点人群签约率达到59.88%，全省3200多万人拥有了自己的家庭医生；三是县级医院“堡垒作用”逐渐显现，2016年县级医院门急诊服务量、出院服务量分别较分级诊疗实施前4年平均值增加17.06%、14.98%；四是基层卫生服务能力逐渐提升，2015年~2016年，基层医疗机构门急诊服务量年平均增幅为6.36%，较分级诊疗实施前4年平均提高了1.5个百分点；五是医疗费用过快增长逐渐得到遏制，2015年~2016年，全省医院门急诊次均费用、住院次均医药费用年平均增幅分别为4.62%、4.03%，分别较分级诊疗实施前4年的平均增幅分别低5.56、3.94个百分点，较全国近两年平均增幅低了1.70、1.53个百分点。2015年，全省医疗总费用中个人支付比首次低于30%，2016年占比降至28.81%左右。2016年新农合基金面临透支风险市（县）降至5个，较去年同期减少5个。

科学研判找症结

认真梳理四川省分级诊疗制度建设现状，仍然可以发现存在五大症结。

部分大型医院“肥胖症”仍未扭转。部分大型医院对基层患者、医务人员“双虹吸”现象仍然严重，医院床位规模和诊疗量虽多，但影响力较弱，疑难病症收治比例低，医疗服务流程繁琐、工作负荷重、群众满意度低。

基层机构“矮小症”仍较普遍。基层医疗机构服务能力提升较慢，一些基层医务人员积极性不高，责任心不强；医学教育培训体系存在院校教育“空心化”，规范化培训“滞后化”，继续医学教育“形式化”，终身学习“量小质差”。

医联体建设“紊乱症”仍然存在。一些大型医院“跑马圈地”，小医院“待价而沽”、“一女多嫁”，导致医联体存在着越级建设、多重建设、盲目扩张建设等问题；医联体内部管理不顺、行政管理不力、服务管理不及、质量管理不到；医联体内部缺乏科学合理的利益分配机制，没有形成真正的利益共同体、责任共同体、转诊共同体。

优质资源下沉“肠梗阻”症状仍在。受援单位承接对口资源欠管理、弱帮带，对口支援“输血向造血”转变呈现“下端梗阻”；多机构执业存在着政策不明细、工作超负荷、机构不支持的“上端梗阻”，“叫好不叫座”；边远地区虽已实现远程医疗全覆盖，但使用率却很低，存在基层欠主动、上级医院响应慢的“上下梗阻”。

社会办医“肌无力”仍未改变。在审批管理上存在多重许可准入和互为前置的问题；社会办医人才匮乏，专业管理人员老龄化，高端人才引不进，骨干队伍留不住；运行税负重、融资成本高、担保限制多等因素也加大了医院发展的困难；行政监管重依法执业轻质量考核，重事后查处，轻全程监管，重罚款轻指导。

直面问题精准发力

分级诊疗制度建设是一项系统工程，具有长期性、复杂性、艰巨性，需要我们进一步分析问题，理清思路，凝心聚力，克难攻坚，奋力构建符合四川省实际的分级诊疗制度。

以大医院为突破口，落实“减量提质”，解决医院“舍得放”的问题。增加医务人员收入渠道，并不断通过医疗服务价格调整，使大型医院医务工作者“减量不减薪”，“增难度提待遇”，切实转变医院发展方式。开展便民门诊病种和人群分析，将慢性病门诊下沉到基层、转移到社区。大力推行日间手术，扩大手术病种目录，完善以病种疑难复杂程度为导向的内部考核评价体系，切实转变收治病种结构。

以家庭医生签约服务为载体，落实“基层首诊”，解决基层“接得住”的问题。推动家庭签约医生提质增量、签约服务模式主动连续、签约服务内涵扩增，引导医生干事成才；推动全科医师规范化培训、进修培训规范化、继续医学教育规范化，抓实对口支援、远程医疗、集中诊治，增强基层服务水平；推动医院等级、药品技术、专家预约权利“三下放”，促进基层加快发展。

以规范医联体建设为动力，落实“双向转诊”，解决群众“愿意去”的问题。规范医联体建设，通过构建医联体、县域内医共体、发展专科联盟和远程医疗协作网络全覆盖等途径提高基层服务能力。探索医联体内资源共享，形成“患者不动医生动”、以患者为中心的整体医疗模式；以产权为纽带，实现人、财、物统一调配，经济利益一体化，逐渐形成医联体内部利益共享、风险共担的分工协作机制。规范监督考核，重点考核牵头单位资源下沉及基层医疗卫生机构能力提升情况，遏制大医院“跑马圈地”、“虹吸”现象。

以优化医保、价格、宣传政策为支撑，引导树立科学就医观念，解决政策“配套弱”的问题。着力提高技术含量高的医疗技术和服务价格，探索设立医事服务费、药事服务费，调动医务人员投身改革的积极性。优化医保支付方式改革，强化医保基金收支预算管理。开展现代医学和健康知识宣传教育，建立健全健康知识发布制度，引导群众树立合理就医理念。

以推动健康服务业发展为抓手，构建多元办医格局，解决资源“不均衡”的问题。深化审批准入改革，对社会办医实行“宽进严管”，全面破除社会办医“二次审批、循环审批”现象。深化发展扶持改革，鼓励优质公立医疗资源到城市郊区、新区等资源薄弱地区，与社会资本共建独立法人的医疗机构或举办分院。深化监管体制改革，加强事中事后监管，构建行政监管、行业自律、社会监督、信用管理相结合的综合监管体系。